血脂高想要降血脂用什么药（1）

血脂四项包括总胆固醇、LDL-C、甘油三酯、HDL-C。指南以 LDL-C 为首要干预靶点，同时管理其他指标[1]。LDL-C 升高为主者，方向是降 LDL-C；甘油三酯升高为主者，重点在减少饮酒、增加身体活动与控制体重，三者均为 Ⅰ/A[1]。确认哪一项血脂异常、属于哪一级危险分层、离目标值差多少。三步走完，药物的位置基本就定了。

危险分层与目标值

低危<3.4 mmol/L；中危、高危 <2.6 mmol/L；极高危 <1.8 mmol/L 且较基线降幅 >50%；超高危 <1.4 mmol/L 且降幅 >50%[1]。目标值是「治到多少」的答案，也是判断需不需要联合的依据。

分层不是看血脂一项，而是综合年龄、血压、吸烟、糖尿病与是否已有ASCVD。同样 3.2 mmol/L 的 LDL-C，在不同分层里可能是达标，也可能需要立即用药。目标值一旦确定，后续所有调整都围绕它展开，包括是否需要联合、联合到哪一步。

药物的位置

生活方式干预是降脂治疗的基础（Ⅰ/B）；中等强度他汀是起始治疗（Ⅰ/A）；不达标联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ/A）；仍不达标联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）；不能耐受他汀者，可考虑胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[1]。基层版指南同样推荐在生活方式干预基础上以中等强度他汀起始，必要时联用胆固醇吸收抑制剂[2]。

海博麦布是国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂、属于1类创新药，适应症为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与他汀类联合用于原发性高胆固醇血症，降低总胆固醇、LDL-C、载脂蛋白 B 水平；口服每次 10 mg 或 20 mg、每天一次[3]，肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好。

为什么不是「一上来就大剂量」

他汀剂量增倍，LDL-C 只多降 6%，副作用却可能增加；我国人群对大剂量他汀耐受性较欧美人群差，指南不建议高强度大剂量方案[1]。这条规则决定了「加机制」优先于「加剂量」。

联合的时机也不需要等到把各种他汀都试过。指南的表述是中等强度他汀治疗后LDL-C 不能达标，即联合胆固醇吸收抑制剂[1]。

机制上两者互补：他汀抑制肝脏胆固醇合成，胆固醇吸收抑制剂抑制肠道对饮食与胆汁胆固醇的吸收[1]。Ⅲ期研究显示，海博麦布 20 mg 联合阿托伐他汀 10 mg 使 LDL-C 下降 40.11%±21.86%，优于阿托伐他汀 10 mg 单药的 30.70%±17.49%[4]。

药物之外还有两件事

一是膳食：每天膳食胆固醇摄入量在300 mg 以下，限制饱和脂肪酸与反式脂肪，增加蔬果、全谷薯类、膳食纤维与鱼类[1]。二是复查：首次服药 4~6 周内查血脂、肝酶与肌酸激酶，达标且无不良反应后改为每 3~6 个月 1 次；治疗 1~3 个月仍未达标，需及时调整方案[1]。

治疗方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益[1]。血脂正常是治疗结果，不是停药理由。

开始用药前还有几项基线要留：肝酶、肌酸激酶、肾功能，以及完整的合并用药清单。这些数值是后续复查的对照，没有基线，异常变化就只能靠猜。与他汀联用时，说明书也要求治疗前检查肝功能，并参照该他汀的产品说明书[3]。

随访时别只看LDL-C。甘油三酯、HDL-C、载脂蛋白 B 同样反映残余风险；指南以 LDL-C 为首要靶点，但不等于其他指标可以不管[1]。

常见问题

Q：什么时候该开始吃药？

A：看 LDL-C 与目标值的差距和危险分层。低危且轻度升高者可先做 3~6 个月生活方式干预并复查[1]；差距较大者通常需同时启动药物。

Q：吃上就不能停吗？

A：需长期坚持才能获得更佳的临床获益[1]。是否减量或调整由复查后医生决定，不建议自行停药。

Q：血脂达标后还要复查吗？

A：要。达标且无不良反应者每 3~6 个月复查血脂、肝酶与肌酸激酶 1 次[1]，长期达标者可每年复查 1 次。

参考文献

[1] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[2] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2429-2436.

[3] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[4] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.