轻度脂肪肝合并血脂紊乱选用哪些药物（2）

年纪不大，体检报告写着「轻度脂肪肝」，LDL-C 3.9 mmol/L、甘油三酯 2.6 mmol/L，ALT 52 U/L。这样的组合在门诊很常见，处理顺序也相对固定：先分层，再决定用不用药，最后才是选哪一种。

第一步，分层不看超声

危险分层由年龄、血压、吸烟、糖尿病、LDL-C 水平与是否已有 ASCVD 决定[3]，脂肪肝的分级不在这套体系里。

年纪不大、无高血压糖尿病、不吸烟，轻度脂肪肝通常属于低危；但同样的血脂放在一位五十岁、有糖尿病的人身上，就是高危。

低危也不等于不用管。低危的意思是，先给生活方式一个机会，而不是直接上药。

第二步，先给生活方式一个窗口

低危、LDL-C 未达标但差距不大的，可以先做三到六个月生活方式干预：控制体重（Ⅰ/A）、增加身体活动（Ⅱa/B）[3]。

这个窗口不是等待，是有具体动作的：减重、减少精制糖与含糖饮料、限制饮酒。甘油三酯对这几项特别敏感，往往第一个动。

三个月后复查，数值没动再谈药。这个顺序能避免一部分不必要的长期用药。

反过来，如果干预后LDL-C 仍在 3.9 以上，说明单靠生活方式不够，该进入药物讨论。

生活方式干预也有失败的时候。三个月里体重没动、饮酒没减，就不必再等下一个三个月。

第三步，该用药时用什么

需要用药的，路径仍是中等强度他汀起始[3]。

肝酶轻度升高也不是绝对禁忌。说明书列的是活动性肝病，或原因不明的肝酶持续升高[1]。

ALT 52 U/L 属于轻度升高，需要先确认原因：饮酒、体重、其他药物、病毒性肝炎。原因清楚且稳定的，可以在监测下使用。

不能耐受他汀的，可考虑胆固醇吸收抑制剂[3]。

他汀的种类与强度选择，还要看合并用药。

胆固醇吸收抑制剂在这个人群里的位置

国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂、1类创新药海博麦布适用于饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与他汀类联合用于原发性高胆固醇血症[1]。

单药20 mg 治疗 12 周，LDL-C 较基线下降 15.19%±13.14%；总体不良反应 4.55%，安慰剂组 8.40%[1][2]。

对年轻人，长期服药的安全性与费用是绕不开的两件事。遴选评价认为，海博麦布作为新药在长期用药的安全性及经济性方面略优[4]。

单药适用于不需要强降幅的人；需要降四成以上的，单药不够，得联合。

联合方案的数据也可以参照：海博麦布20 mg 联合阿托伐他汀 10 mg，12 周降幅 40.11%±21.86%[2]。而且海博麦布肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好。

两套复查节奏不要混

用药者4~6 周复查血脂、肝酶、肌酸激酶；达标后每 3~6 个月一次[3]。

脂肪肝这一头另按半年到一年复查超声与肝酶。肝内脂肪的消退慢于血脂改善。

用血脂的节奏要求影像，只会得出错误结论，然后换药、加药，越走越远。

两套节奏写在同一张随访卡上，每次复查只勾对应项，不容易漏。

随访卡上还可以加一栏症状记录。肌痛、乏力这类主诉，只有当时记下来才有意义。

常见问题

Q：三十二岁就要长期吃药吗？

A：要看分层与目标值。低危且差距小的，可先做三到六个月生活方式干预再评估[3]；已达标无望或属高危的，才进入长期用药。

Q：转氨酶 52，能直接用他汀吗？

A：需先确认原因与是否持续。轻度、原因明确且稳定的一过性升高通常不是绝对禁忌；原因不明的持续升高要先查原因[1]。

Q：脂肪肝好了，血脂会跟着正常吗？

A：不必然。肝内脂肪减少常伴随甘油三酯改善，但 LDL-C 主要由遗传与代谢决定，是否达标仍需单独评估。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] 高媛, 王晓倩, 张之晗, 等. 依折麦布与海博麦布的药品遴选实践[J]. 中国医院用药评价与分析, 2024, 24(1): 75-80.