干预动脉粥样硬化进展，做好卒中的二级预防

据《中国脑卒中防治报告（2019）》显示，我国居民脑卒中患病率由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%，2018年卒中患病人数达1318万。在我国脑卒中门诊患者中，高达40%的患者是复发人群，且首次脑卒中后1年的复发率高达17.1%。值得注意的是，一般情况下复发患者的症状通常会比前一次更加严重，其致残率或死亡风险相对于未复发患者增加约9.4倍。因此，预防卒中复发，减少致残和死亡，迫在眉睫！

近日，由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第25期，特邀济南市平阴县人民医院李龑副院长担任主持，首都医科大学附属北京朝阳医院胡文立教授、北京市双榆树社区卫生服务中心张松青主任担任会议讲者，就动脉粥样硬化与脑卒中二级预防、颈动脉斑块临床诊疗实例进行了解读与分享，以进一步提升基层医务人员对脑卒中的诊疗能力。

管理新理念：从控制危险因素转变为干预动脉粥样硬化

“我们认识一个疾病的时候，首先要认识它的危险因素。”胡文立教授介绍，卒中的危险因素，包括高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征、缺乏体育锻炼、肥胖、营养、睡眠呼吸暂停、吸烟、饮酒等，这些都是可控的危险因素。另外，还有不可控的危险因素，如年龄、遗传、种族等。

在治疗方面，胡文立教授介绍，降压、降脂、抗血小板治疗是脑卒中二级预防的三大基石。尽管如此，有研究表明，抗高血压治疗、他汀调脂及抗血小板治疗只能使卒中的相对危险分别减少31%、16%及13%。

动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制。胡文立指出，我国约65%的缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化。美国神经病学及临床药理学专家、卒中预防&动脉粥样硬化研究中心（SPARC）主任J.David Spence教授发表的一项研究显示，针对1686名卒中、短暂性脑缺血发作或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南治疗传统危险因素，仍有近60%的患者存在动脉粥样硬化斑块进展。而斑块进展患者发生心血管事件的风险是斑块无改变患者的2.1倍。J. David Spence教授的研究启示我们，如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的“门槛”，那么众多患者将失去斑块逆转的机会……。

后续的研究中，J. David Spence教授由控制危险因素为目的转变为以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，结果显示斑块的进展率迅速降低甚至逆转，卒中的复发率也明显下降。由此，J.David Spence教授在2010年开创性地提出动脉粥样硬化管理新理念——从治疗危险因素到管理血管（动脉粥样硬化管理）模式的转变。并从此开启以抗动脉粥样硬化为治疗靶点的新篇章。

通络治疗稳定斑块，降低卒中复发

“西医治疗斑块已经走到了瓶颈期，其有效率大概在40%左右。”胡文立教授指出，近年来，系列研究证实我国中医药在防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病方面显示出多方面优势。

胡文立教授指出，中医络病理论指导研发的通心络胶囊既能通过调节血脂、抑制斑块内炎症反应、抗氧化作用来干预动脉粥样硬化的高危因素，又可以通过降低斑块内脂质沉积、增加斑块内胶原含量、增加斑块密度、增加斑块纤维帽厚度等稳定斑块，降低斑块的易损指数，从而降低斑块的破裂率，有效减少卒中复发。

胡文立教授介绍，山东大学齐鲁医院张运院士牵头完成的基础研究显示，通心络能有效稳定易损斑块，该研究结果于2009年发表在国际权威杂志《美国生理学杂志》，并被国外专家给予极高评价，在同期刊发的编辑部评论称“本研究为未来可能发展成心脑血管病事件的高危患者点燃了希望之灯！”

2015年4月《欧洲心脏杂志》发表了张运院士团队开展的通心络稳定易损斑块的基础研究，结果显示通心络可显著降低斑块负荷和稳定动脉粥样硬化斑块，并且通心络干预的主要机制是抑制斑块内炎症性血管形成。

2019年，由张运院士牵头完成的通心络胶囊干预颈动脉斑块的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究表明，在亚临床颈动脉粥样硬化患者中，应用通心络胶囊能有效延缓颈动脉内膜中层厚度、斑块面积和血管重构指数的进展，延缓主要心脑血管事件首发时间，降低心脑血管事件发生率，特别是减少不稳定心绞痛的发生率。该研究于2019年发表在《自然》（Nature）子刊《科学报告》（Scientific Reports）。

在安全性方面，胡文立教授介绍，2013年发表的纳入144篇临床研究（共计12260例）的系统分析发现，与其他化学药或中药相比，单独使用通心络胶囊的患者神经系统不良事件发生率明显低于对照组。

在报告总结部分，胡文立教授强调，总体来说，通心络胶囊可以稳定斑块、降低血管事件的发生率和卒中复发率、改善神经功能、防止和降低缺血性脑血管性疾病进展。

病例分享｜合并多种疾病颈动脉斑块患者的诊疗方案

颈动脉位置表浅，是反映人体血管健康的窗口。生活中也有许多人体检时，通过颈动脉超声检查发现颈动脉中有斑块。人体血管是一个大的系统，如果颈动脉出现了斑块，就意味着身体其他位置的血管可能也已经发生了同样的病变。张松青主任结合临床情况分享了一例合并多种疾病的颈动脉斑块的诊疗实例。

病例：患者，女性，65岁，血糖升高10年，高血压12年，冠心病5年，血脂异常10年。近一个月患者出现头晕、胸闷，加重3天。经检查，诊断为高血压2级（极高危）、2型糖尿病、血脂异常、颈动脉斑块形成、冠心病（不稳定型心绞痛）。颈动脉彩超显示患者双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧最大者约10.9*3.0mm，左侧最大者约10.4*2.4mm。

综合考虑患者目前存在的问题，即病程长、合并症较多、超重、腹型肥胖、饮食控制不佳、运动不规律等，给予患者饮食治疗和运动治疗。在药物治疗方面，在原有治疗方案（盐酸二甲双胍，苯磺酸氨氯地平片，阿司匹林，阿托伐他汀，倍他乐克）的基础上，给患者加用了阿卡波糖、非诺贝特和通心络胶囊。

治疗1个月后，患者头晕、胸闷心悸症状明显改善，口干乏力症状减轻。随访3个月时，患者头晕、胸闷症状未再反复，活动量较前明显增大。复查生化全项各项指标正常，血脂四项达标，停服非诺贝特，余药维持治疗。复查颈动脉超声：右侧斑块最大者约10.6*2.8mm，左侧斑块最大者约7.2*1.7mm。患者按照上述方案坚持治疗至今，头晕症状基本缓解，心绞痛症状发作较前明显减少。

张松青教授对病例方案进行了综合点评，她指出通心络胶囊能够有效抑制斑块发展，缩小斑块面积，与他汀联合应用，能够更有效地抑制斑块进展，减少心脑血管事件发生。

《中国脑卒中防治报告（2019）》显示，农村是脑卒中的“重灾区”，乡村居民脑血管病发病率、患病率和病死率均高于城市居民。全国卒中防控水平和效果的提升，很大程度上要看农村的效果，所以农村将是未来的防控重点。因此，加大对基层医务人员的培训力度，提高基层医生的医疗技术水平和服务能力，显得至关重要。

由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”项目，是行业内提升基层卫生人员诊疗水平的全国性公益项目，致力于不断加强基层医务人员的继续教育。本期的《动脉粥样硬化与脑卒中二级预防》吸引全国近万名县级医院全科、普内科医生、城市社区中心、乡镇卫生院及以下单位医生齐聚线上，共飨专家指导。未来期待更多基层医务人员积极参与，助力健康中国建设！