通络干预“中国方案”助力我国心律失常药物治疗规范化

心律失常是临床常见而又极具危险性的心血管疾病，研究显示，我国心脏性猝死发生率约为41.84/10万人，其中多数是由于室性心动过速、心室颤动、心房颤动等心律失常所致。近年来，ICD以及射频消融等非药物治疗的临床应用取得了长足的进步。但药物治疗依然是心律失常治疗的基石。

为规范广大医务者对于心律失常药物治疗的临床应用，增强广大医务工作者对指南/共识的纲领深入了解，提升室性心律失常诊疗水平，3月6日，由中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会、中国房颤中心、中华中医药学会络病分会共同举办的“2021心律失常药物规范化治疗培训项目暨心律失常学术周启动会”在线上顺利举办。会议邀请山东大学齐鲁医院钟敬泉教授担任主持，特邀武汉大学人民医院黄从新教授、南京医科大学第一附属医院曹克将教授、山东大学齐鲁医院吕慧霞教授，分别针对通络干预研究、新版室性心律失常中国专家共识解读和典型病例展开讨论，介绍心律失常的最新进展和规范，分享治疗经验。

整合调节，显著获益——通络干预心律失常研究硕果累累

“心血管事件链”是国际医学界近年来对心血管疾病防治过程中的一个极为重要的观念更新。它是指各种导致心血管疾病的危险因素，造成动脉粥样硬化发生，进一步导致心肌梗死、心律失常、慢性心衰，甚至最终死亡的过程。只有卡断心血管事件链，才能有效治疗心血管病。

心律失常是心血管事件链中的一个重要环节，它会影响心肌供血，严重者会诱发心衰，甚至猝死。黄从新教授结合心血管事件链的发生发展，介绍了其领衔团队开展的通络干预防治心肌梗死后心律失常效应及机制研究的背景。该研究主要围绕“通络干预是否可以通过改善关键环节——微循环障碍来防治心肌梗死后心律失常?如干预效应为正效应，机制又是什么?”这两个核心问题展开。

黄从新教授团队研究的第一部分即从器官、细胞、分子水平等方面研究探索了通络中药参松养心胶囊干预心肌梗死后心律失常的可能机制。结果证实，通络干预可通过保护内皮细胞，改善微循环等，逆转心肌梗死后结构重构、电重构、神经重构，从而有效防治心肌梗死后心律失常。这一研究的创新性体现在以下四个方面。

① 参松养心胶囊可通过调控多靶点发挥心血管保护效应，并增加促血管新生因子的表达和舒血管活性物质分泌，来增加微血管密度、提高血流速度、增加微循环血流量。

② 参松养心胶囊可通过抑制胶原蛋白表达，降低促纤维化因子水平，减少心脏纤维化，而逆转结构重构，改善心脏舒缩功能，增加心输出量。

③ 参松养心胶囊还可以改善动作电位特性和场电位特性，优化电传导方向，进而抑制心律失常。

④ 研究还证实参松养心胶囊降低了神经生长因子及其调控因子表达，下调交感神经重构，上调副交感神经重构，促自主神经功能平衡。

黄从新教授指出，上述前期研究解答了通络干预心肌梗死后心律失常的部分机制，其是否又有解决快速心律失常伴有心衰患者的治疗难题，是值得临床关注的关键问题。众所周知，对于这部分患者，传统的心律失常药物多具有负性肌力作用，临床选择受限。近年来，在络病理论指导下研发的参松养心胶囊，具有独特的整合“调”节心律失常优势，既可以调节心脏多离子通道及心脏自主神经功能，又可改善心脏传导功能，改善心肌供血，取得了快慢兼治的临床，对目前临床上各类复杂性心律失常的治果显著。

为了进一步证实参松养心的安全性和，参松养心胶囊治疗心衰伴室性早搏的随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验随即开展，该项研究由武汉大学人民医院牵头，联合国内31家临床中心共同参与，历时582天完成465例患者的入选与随访。研究发现，参松养心胶囊可增加患者的左室射血分数(LVEF)，改善心功能分级，降低血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-ProBNP)水平，增加6分钟步行距离，改善患者生活质量;此外，参松养心胶囊还显著降低了24h室性早搏次数，显著改善患者的室性早搏。

黄从新教授在报告总结环节中特别指出，参松养心胶囊通过改善微循环、心功能，逆转电重构、神经重构，可有效防治心律失常，发挥了综合改善调节因子的作用。在临床实践中也能明显感受到，快速心律失常伴心衰患者从参松养心胶囊的治疗中获益。值得指出的是，2019年，“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”研究获得了国家科技进步一等奖，黄从新教授团队的上述研究作为重要的组成部分为项目做出了贡献，得到了国家和973项目专家组的高度评价。
中国证据，中国共识——2020室性心律失常中国专家共识解读

室性心律失常在临床上十分常见，发生在无结构性心脏病患者的非持续性室性心律失常预后多为良好，但持续性、快心室率的室性心动过速和心室扑动与颤动可导致心脏性猝死。《2020室性心律失常中国专家共识》在2016年版的基础上再次更新。在本次会议中，中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会主任委员、南京医科大学第一附属医院曹克将教授对新版共识的更新要点进行了介绍。他指出，新版共识参考了新近公布的欧美相关指南和共识，并结合我国近几年最新的研究进展，增加了猝死的危险分层及预防、急诊处理等内容。

室性早搏临床症状差异大，且因人而异，有的患者无明显症状，而有的患者则会有明显的心悸、胸闷、心跳停搏感等症状，多数预后良好。患者有无严重的器质性心脏病、遗传性离子通道病、电解质紊乱和药物过量等因素与不良预后显著相关。

室性早搏是否需要干预，主要根据有/无器质性心脏病、室早的类型和合并临床状况三方面来综合评估。近些年，以参松养心胶囊为代表的我国创新药物在室性心律失常的治疗中不断发展，患者临床获益明显。参松养心胶囊整合调节治疗心律失常相关研究更是作为重要内容获得2019年国家科技进步一等奖，得到了国内外专家的广泛好评。在《2020室性心律失常中国专家共识》中，推荐将参松养心胶囊用于非器质性室性早搏、器质性室性早搏、心力衰竭伴室性早搏、窦性心动过缓伴室性早搏的治疗，同时，将参松养心胶囊用于未合并或合并结构性心脏病的症状性室性早搏治疗的推荐证据提升为IIa类推荐(A级证据)。而对于负荷高、症状明显、药物治疗无效且合并左心室收缩功能降低的室早患者，则可应用导管消融。新版共识强调了对于国内领域相关文献的引用，引用了很多国内非常具有代表意义的研究，其中有很多高级别的中国研究结果，为我国的临床实践带来了更加明确的指导。

曹克将教授在报告总结时重点指出，整体来看，2020版共识较2016版内容更多，部分还体现了原有诊疗观念的变化，包括参松养心的推荐证据等级由IIa类，B级证据提升至IIa类，A级证据，及其在合并心功能不全患者中的应用，都是基于我国自己开展的临床研究证据进行的更新。曹克将教授强调，中国的专家共识应该反映我国的循证证据，不能完全照搬国外。未来我们应更加有信心，让中国的循证影响国际指南的更新。

追根溯源，固本疗疾——心力衰竭合并室性早搏经典案例分享

对典型病例进行分析讨论，是提高临床诊疗思维方式和决策能力、促进多学科融合的重要方法，对不断提高诊治质量、保障医疗安全、提升医师整体医疗服务能力都是非常实用和重要的手段。在此次会议上，吕慧霞教授结合两位专家的报告，分享了一例临床经典案例，共议临床治疗方法。

病例情况：

患者男性，43岁。主诉胸闷、气短，于2019年9月入院。行体格检查，P95次/分，BP 110/89 mmhg，精神差、喘憋貌。

患者的血常规和凝血功能无异常。心脏彩色多普勒超声提示左心大、二尖瓣返流(中度)、三尖瓣返流(轻度)、左室收缩功能减退。动态心电图显示23小时28分总心搏数101032次。

当地医院诊断为扩张型心肌病伴心律失常、低钾血症和肝功能受损。针对心衰给予呋塞米、螺内酯、琥珀酸美托洛尔、依那普利和西地兰，并进行对症治疗以改善肝功能，并纠正电解质紊乱。

患者出院后，进入心衰医联体双向转诊体系，来到山东大学齐鲁医院进行治疗。再次对患者进行全面检查和病史、家族史询问，以进一步明确病因，排除其他可能导致心衰的疾病。由于患者的症状在治疗后得到明显的缓解，因此为患者调整了治疗方案，停用了呋塞米和依那普利，改用沙库巴曲缬沙坦、伊伐布雷定和参松养心胶囊，并对患者进行积极的随访管理。
患者转回当地医院后，再次完善冠状动脉CT检查和基因检测，发现TTN基因突变风险位点。在随访过程中，根据患者情况及时调整药物剂量，进行参松养心胶囊全程服用，患者各项指标持续改善。2020年1月复查动态心电图，室早的总数已从最初的4000余次降至85次，且均为单发早搏，二联律、三联律均已消失，平均心率降至64次/分。

吕教授指出，通过1年余的规范治疗，患者的左心室重构和心功能明显改善，心律失常也基本消失，效果良好。该病例充分体现了，对于慢性心衰的患者，规范诊治和管理是关键。在此例患者的诊疗过程中，除了标准西药方案的治疗外，参松养心胶囊的应用同样收获了非常好的治果。吕慧霞教授进一步指出，参松养心胶囊在改善心律失常的基础上，还具有逆转电重构，提高电活动一致性的作用，对于心衰合并心律失常是优化的治疗选择。本例患者最初心律失常明确，通过β受体阻滞剂联合参松养心胶囊治疗，取得了良好的治果。总体来说，对于慢性心衰的患者，最为关键的是给予全方位的长期优化治疗，以改善患者预后。