专家权威解读：二甲双胍二联口服降糖药物的合理选择

“心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病患者选择降糖药时，一定要考虑药物的心血管安全性。” 2021年11月05日，中国人民解放军总医院第三医学中心徐春教授在由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第六期课上指出，降糖药物的选择，要特别关注心血管安全性和心血管获益。

降糖同时减少心血管事件，才能改善预后

徐春教授在主题为《二甲双胍二联口服降糖药物的合理选择》课程中强调，糖尿病对人体的危害，主要是高血糖导致的并发症。然而降糖药犹如一把双刃剑，既可控制高血糖、降低慢性并发症风险，但选用不当或使用不规范也易出现低血糖、水钠潴留、体重增加等副作用，增加心血管疾病风险或导致心血管疾病加重。越来越多的临床证据也显示，严格控制血糖对减少2型糖尿病（T2DM）患者心血管疾病发生及其死亡风险作用有限。

近年来，学界对于糖尿病治疗理念逐步从“单纯控制血糖”向“降糖同时减少心血管事件和改善预后”转变。“糖尿病患者在选择降糖药物时，一定要考虑药物的心血管安全性。”徐春教授指出，临床上判断降糖药物心血管安全性的指标有两个，第一是不容易出现低血糖，第二是不会导致体重增加。

以二甲双胍为基础的二联口服降糖药物合理选择

徐春教授介绍，二甲双胍等部分西药在单独应用降糖时，很少出现低血糖，还能减轻体重，具有心血管获益。国内外相关指南均指出，二甲双胍和生活方式干预是糖尿病的一线治疗。二甲双胍降糖作用良好，使用安全，价格经济。但是，随着服药时间延长，部分患者会逐渐对其产生耐药性。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，使用一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的降糖药物联合治疗。

对于何时启动口服降糖药物联合治疗？徐春教授介绍，四种情况下可启动口服降糖药物联合治疗：

对于联合用药具体方案及各自的适用人群和优缺点，徐教授也给出了具体说明：

“《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》明确推荐：对于2型糖尿病患者，在应用二甲双胍等降糖药的基础上，加服津力达颗粒。”徐春教授特别指出，作为我国络病理论指导下的创新药物津力达颗粒，在糖尿病防治中进行了大量研究且显著。他介绍，由中国科学院仝小林院士牵头开展的一项研究，共纳入192例二甲双胍稳定剂量治疗3个月血糖控制不佳的T2DM患者。结果显示在二甲双胍基础上加用津力达颗粒可进一步降低HbA_1c，显著提高胰岛β细胞功能指数，降低患者空腹血糖和餐后2小时血糖。并且，患者的体重、腰围及BMI也明显下降。

异曲同工，兼顾糖尿病并发症发生是降糖关键

针对糖尿病慢性并发症的发生，徐春教授指出，营养过剩会抑制AMPK信号通路，阻断分解代谢，同时激活mTORC1信号通路，促进合成代谢。长期合成代谢过度，会导致肥胖、糖尿病、心脑血管疾病以及肿瘤的发生。

二甲双胍可以激活AMPK通路，抑制mTORC1信号通路，改善能量代谢失衡。徐春教授指出，近年来研究发现，津力达颗粒通过作用于PI3K上游位点，抑制PI3K-Akt-mTOR通路，从而减少糖尿病并发症的发生。从这个角度看，津力达颗粒与二甲双胍有“异曲同工”的作用。

国内一项临床研究也证实，津力达颗粒可以降低T2DM早期肾损害，减少尿微量白蛋白，降低患者颈动脉内膜中层厚度，保护大血管，对糖尿病肾病、糖尿病心脑血管疾病等并发症有较好的。

中医药以人为本，讲究整体性和治未病的观念。徐春教授表示，从津力达颗粒的基础和临床研究中，我们体会到了其多组分、多靶点、多重作用机制的特点。津力达颗粒在降糖的同时能够兼顾并发症，对患者的治疗是整体的、综合的。

聚焦基层慢病管理，助力健康中国

目前预计我国糖尿病患者总人数已超过1.29亿，糖尿病前期患者3.57亿，是全球糖尿病患者最多的国家。但同时，糖尿病的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，糖尿病防治管理依然面临巨大挑战。80%以上糖尿病患者就诊于基层，基层医疗卫生机构作为糖尿病防治工作主战场，防治任务艰巨。

“健康中国，赋能县域”项目作为行业内提升基层卫生人员和县域及城市社区全科医生诊疗水平的全国性公益项目，致力于对医务专业人员不断加强继续教育，全面提升基层诊疗水平。

本期《二甲双胍二联口服降糖药物的合理选择》课程吸引了全国近万名医生齐聚线上。项目负责人表示，“赋能县域”第一阶段课程主要聚焦在基层患病人数较多的慢病领域，期待贴近基层的培训内容可为广大基层人才提供更多帮助，也欢迎广大听众在线互动交流，群力群策，为健康中国发展助力加油。