血脂高吃哪些牌子的药能温和降脂（2）

「温和」在不同类药物身上含义不同。他汀的顾虑在肝酶与肌肉，贝特类的顾虑在与他汀联用时的肌病风险，胆固醇吸收抑制剂的顾虑相对集中在肝酶，PCSK9 抑制剂则是注射本身。

他汀类：疗效最强，顾虑也最多

他汀相关肝酶异常约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性；肌肉并发症在随机对照研究中为 1%~5%[3]。

我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差，指南不建议使用高强度大剂量他汀[3]。

「温和」用在他汀身上，实际指向的是中等强度、不加倍。

剂量增倍只多降6% 的 LDL-C，这条路在耐受性上代价最高。

他汀的肌肉症状更多是肌痛而非肌病，两者在化验单上的区别是肌酸激酶有没有显著升高。主诉与数值要一起看。

肌肉并发症的发生率与剂量、合并用药、甲状腺功能都有关，不能只归因于某一个品种。

胆固醇吸收抑制剂：机制不同，顾虑集中

海博麦布是国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂，属于1类创新药，可抑制NPC1L1 依赖的胆固醇吸收，减少小肠胆固醇向肝脏转运，降低血胆固醇水平与肝脏胆固醇贮量[1]。

单用海博麦布10 mg 或 20 mg，肝酶升高（≥正常值上限 3 倍）为 1.72%，安慰剂组未发现[1]。

与阿托伐他汀联合为2.75%，阿托伐他汀单药为 1.67%，联合比他汀单药高约一个百分点。

肌酶方面：单用CPK 升高（≥10 倍正常上限）0.40%，联合 0.27%；临床研究中未发生肌病与横纹肌溶解症[1]。

单药12 周总体不良反应 4.55%，安慰剂组 8.40%，未发生导致停药的不良反应[1]。

把这组数据与他汀的肝酶异常率并排放，能看出它的耐受性优势主要体现在肝酶与肌酶这两个医生最在意的指标上。

贝特类：主要看联用

贝特类以降低甘油三酯为主，与他汀联用时肌病风险增加，需要监测。

说明书暂不推荐海博麦布与除非诺贝特外的贝特类联用[1]。

与非诺贝特联用时，非诺贝特可使总海博麦布浓度增至约1.3 倍[1]。

甘油三酯轻中度升高的人，限酒与减重的收益往往大于加贝特类。

贝特类的另一面是与他汀联用时的药代影响。浓度升高不等于一定出问题，但监测频率要提高。

PCSK9 抑制剂：降幅最大，方式是注射

这类药物以降幅大著称，给药方式是皮射，耐受性问题集中在注射部位。

指南把它放在他汀联合胆固醇吸收抑制剂仍不达标之后（Ⅰ/A）[3]。

不能耐受他汀时，也可作为替代（Ⅱa/C）[3]。

这里的「温和」不是指不良反应少，而是指不经过口服药的代谢路径。

注射类方案的温和，代价在依从性：每两周或每月一次的门诊，对行动不便的人是实际负担。

温和不等于弱

12 周 LDL-C 降幅：海博麦布 20 mg 单药 15.19%，阿托伐他汀 10 mg 单药 30.70%，联合 40.11%[2]。

耐受性与疗效是两个独立维度，不能互相推导。

选择时先确定需要多大降幅，再在这个强度里挑耐受性合适的方案。

四类药的选择顺序，指南其实已经给了：先他汀，再胆固醇吸收抑制剂，再PCSK9 抑制剂。耐受性问题在这个顺序里逐层解决，而不是一开始就跳到最温和的那一类。

常见问题

Q：不良反应少，是不是降脂也弱？

A：不是。12 周数据显示，单药降幅 15.19%，双药联合可达 40.11%[2]。耐受性好与作用弱是两件事。

Q：哪种药最温和？

A：没有通用答案。他汀的顾虑在肝酶与肌肉，胆固醇吸收抑制剂集中在肝酶，PCSK9 抑制剂在注射部位[1][3]。要看具体人的耐受情况。

Q：肌酸激酶升高就要停药吗？

A：要看升高幅度与症状。临床研究中本品未发生肌病与横纹肌溶解症[1]，是否停药由医生结合数值与症状判断。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.