轻度脂肪肝合并血脂紊乱选用哪些药物（3）

「轻度脂肪肝合并血脂紊乱」这个描述里，真正决定用不用药的是「血脂紊乱」的具体内容，不是「轻度」两个字。四血脂指标中，谁升高、升到多少、属于哪一级危险分层，才决定是先观察还是直接用药。把这几项拆清楚，选药方向自然就窄了。

先把「血脂紊乱」拆成四项

血脂紊乱不是单一指标异常。化验单上至少有四项：总胆固醇、LDL-C、甘油三酯、HDL-C。指南以 LDL-C 为首要干预靶点，同时管理其他指标[2]。同一个「血脂紊乱」，可能是 LDL-C 高，也可能是甘油三酯高，处理方式不同。

以LDL-C 升高为主，方向是降 LDL-C，用他汀打底；以甘油三酯升高为主，指南的推荐集中在减少饮酒（Ⅰ/A）、增加身体活动（Ⅰ/A）与控制体重（Ⅰ/A）[2]，是否用药需另行评估。两者混在一起谈「降血脂」，最容易选错方向。

危险分层决定目标值

目标值按ASCVD 危险分层确定：低危 <3.4 mmol/L；中危、高危 <2.6 mmol/L；极高危 <1.8 mmol/L 且较基线降幅 >50%；超高危 <1.4 mmol/L 且降幅 >50%[2]。

但脂肪肝的影像学分级不参与危险分层。分层依据是年龄、血压、吸烟、糖尿病、LDL-C 水平以及是否已有 ASCVD 等临床因素，由医生综合评定。超声报告写「轻度」，不代表风险就低。

同一个人，LDL-C 是 3.2 mmol/L，若属低危可以观察，若属高危则已超目标值。数值相同，结论相反，区别就在分层。

低危人群先给生活方式一个窗口

对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6 个月应复查血脂水平；如达标则继续非药物治疗，但仍需每 6 个月至 1 年复查 1 次，长期达标者可每年复查 1 次[2]。

生活方式的具体抓手有三条：控制体重、增加身体活动、限制饮酒。指南将控制体重列为降低总胆固醇和LDL-C 的 Ⅰ/A 级推荐，增加身体活动为 Ⅱa/B[2]。减重的证据等级高于运动，这一点常被忽略。

这个窗口有明确终点：3~6 个月后未达标，应进入药物治疗评估，而不是无限期地再观察一段时间。

需要用药时选什么

路径是递进的：中等强度他汀起始（Ⅰ/A）；不达标联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ/A）；仍不达标联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）；不能耐受他汀者，可考虑胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[2]。

国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂、1类创新药海博麦布的适应症为：作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与他汀类联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可降低总胆固醇、LDL-C、载脂蛋白 B 水平；规格 10 mg 与 20 mg，口服每次 10 mg 或 20 mg、每天一次，空腹或与食物同时服用[1]，且海博麦布肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好。

同类药之间怎么选，遴选评价研究的表述是：依折麦布与海博麦布两药在治疗高胆固醇血症方面有独特优势，海博麦布在长期用药的安全性及经济性方面略优[3]。

「轻度」两个字带来的一个提醒

轻度脂肪肝通常没有明显症状，也不影响日常，最容易被搁置。但肝脏脂肪沉积与血脂异常常同时存在，共同的干预基础是体重管理，而不是各管一头。

复查节奏按指南执行：首次服药者4~6 周内复查血脂、肝酶与肌酸激酶；达标且无不良反应后改为每 3~6 个月复查一次[2]。用固定的复查节点代替「感觉还好」，是这类患者最需要的管理方式。

常见问题

Q：轻度脂肪肝需要吃药吗？

A：取决于血脂指标与危险分层，而不是脂肪肝的分级。低危且 LDL-C 轻度升高者，可先做 3~6 个月生活方式干预并复查[2]；差距较大者通常需同时启动药物。

Q：甘油三酯高，也要吃他汀吗？

A：不以 LDL-C 升高为主时，处理重点不同。指南对降低甘油三酯的推荐为减少饮酒、增加身体活动、控制体重，均为 Ⅰ/A[2]，是否用药需医生另行评估。

Q：血脂正常了，可以停药吗？

A：降脂治疗需长期坚持才能获得更佳的临床获益[2]。停药后血脂通常回升，是否调整方案应在复查后由医生决定。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[3] 高媛, 王晓倩, 张之晗, 等. 依折麦布与海博麦布的药品遴选实践[J]. 中国医院用药评价与分析, 2024, 24(1): 75-80.