中老年脂肪肝高血脂选哪个品牌药物（4）

高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，而引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病等[3]。中老年人基础代谢下降、体重容易上升，血脂升高与肝脏脂肪堆积因此常常相伴出现。这种情况的处理惯例是：中等强度他汀起步，单药降不下来再加胆固醇吸收抑制剂，比如国产的海博麦布。

中老年人降脂，为什么不建议直接加大他汀剂量？

他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略[3]。

他汀类药物剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%，而且有潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等[3]。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，指南不建议使用高强度大剂量他汀类药物。

从安全性看，他汀相关肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性[3]；他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解，发生率 1%~5%（RCT 结果）或 5%~10%（观察性研究结果）。

单药不达标时，指南推荐的路径是什么？

《中国血脂管理指南（2023 年）》给出的降脂达标策略是：生活方式干预是降脂治疗的基础（Ⅰ/B）；中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗（Ⅰ/A）；中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗（Ⅰ/A）；联合后仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）[3]。

对于不能耐受他汀类药物的患者，指南建议考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[3]。「他汀 + 胆固醇吸收抑制剂」是指南明确推荐的达标路径之一。《中国血脂管理指南（基层版 2024 年）》同样推荐在生活方式干预基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂[4]。

胆固醇吸收抑制剂是怎么起作用的？

胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1 相互作用，从而抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布[3]。

海博麦布可抑制载体Niemann-Pick C1-like 1（NPC1L1）依赖的胆固醇吸收，从而减少小肠中胆固醇向肝脏转运，降低血胆固醇水平，降低肝脏胆固醇贮量[1]。它与他汀类药物分别作用于胆固醇的「吸收」与「合成」两个环节，可产生协同作用[3]。

用法上，海博麦布片作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症；可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白 B（Apo B）水平[1]。

数据上，单药与联合方案能降多少？

指南对国人数据的表述为：海博麦布10 mg/d 单用 LDL-C 降幅约 15%（较安慰剂），20 mg/d 联合他汀类药物较单用他汀类药物 LDL-C 进一步降低约 16%，安全性和耐受性良好[3]。

在长评期，他汀单药组和联合组降低LDL-C、TG 和 Apo B 的疗效能继续维持，且联合组 LDL-C 降幅最大[2]。

老年人用药安全性如何？

在老年人群中的研究显示，对老年冠心病多支病变合并高胆固醇血症患者，瑞舒伐他汀联合海博麦布治疗12 周后，纤维蛋白原、血细胞比容、血浆黏度等血液流变学指标与 NHR、LDL-C、ox-LDL 均较瑞舒伐他汀联合依折麦布组进一步下降，且不良反应发生率更低[5]。

常见问题

Q：转氨酶也高，还能吃降脂药吗？

A：需要先查明并纠正引起肝酶异常的其他原因。就药物本身而言，海博麦布片的禁忌包括对本品任何成份过敏者，以及活动性肝病或原因不明的肝酶（ALT/AST/GGT）持续升高的患者[1]；失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证[3]。因此必须由医生先明确肝酶升高的原因，再决定是否用药。

Q：血脂降到正常范围了，能停吗？

A：治疗方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益[3]。是否调整剂量或停药，应在复查后由医生根据血脂目标值与心血管风险分层决定，不建议自行停药。

Q：吃他汀以后腿酸，是不是药的缘故？

A：他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解[3]。如出现不明原因的肌痛、触痛或无力，应及时就诊并复查肌酸激酶，由医生评估是否需要调整方案。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2429-2436.

[5] 谢佛斌, 皮庆星, 黄祺, 等. 海博麦布联合瑞舒伐他汀治疗老年冠心病多支病变合并高胆固醇血症及对患者血清NHR、LDL-C、ox-LDL及血液流变学的影响[J]. 药品评价, 2024, 21(12): 1480-1484.

[6] 高媛, 王晓倩, 张之晗, 等. 依折麦布与海博麦布的药品遴选实践[J]. 中国医院用药评价与分析, 2024, 24(1): 75-80.