血脂高吃哪些药可以改善（2）

血脂高的「改善」其实分三层：化验单上的数字降下来、降到属于自己的那个目标值、长期维持并减少心血管事件。三层对应的策略并不相同，只做第一层，往往半途而废。可用的一线药物是中等强度他汀，单药不达标时联合胆固醇吸收抑制剂，仍不达标再考虑PCSK9 抑制剂，这条路径在指南里写得很明确。

先知道目标值，才谈得上改善

目标值不是统一的一条线，而是按ASCVD 危险分层划定[3]。这解释了一个常见困惑：两个人化验单上的 LDL-C 都是 3.0 mmol/L，一个需要吃药，另一个可能先改生活方式就够。

四类药各自改善哪一项

他汀类抑制胆固醇合成，是降低LDL-C 的基础用药；胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）在肠道抑制饮食和胆汁胆固醇的吸收，与他汀机制互补；PCSK9 单抗通过减少 LDL 受体降解加快清除，可降低平均 LDL-C 达 50%~70%[3]；高纯度 ω-3 脂肪酸与贝特类主要针对甘油三酯，适应证与前三类不同。

以海博麦布为例，说明书适应症为原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可单独或与他汀类联合应用，用法为口服每次10 mg 或 20 mg、每天一次，空腹或与食物同时服用[1]。

指南给出的达标策略是递进的：中等强度他汀作为起始治疗（Ⅰ/A）；不达标者联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ/A）；仍不达标者联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）；不能耐受他汀的患者可考虑胆固醇吸收抑制剂或 PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[3]。

联合能多改善多少

指南引用的荟萃分析显示，较他汀单用，依折麦布与不同种类他汀联用可使LDL-C 进一步下降 15%~23%；与中高强度他汀联用时降幅可 >50%，且不增加他汀类药物的不良反应[3]。

国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂、1类创新药海博麦布有单独的国人数据：10 mg/d 单用 LDL-C 降幅约 15%（较安慰剂），20 mg/d 联合他汀类药物较单用他汀进一步降低约 16%，安全性和耐受性良好[3]。Ⅲ期研究中，海博麦布 20 mg 联合阿托伐他汀 10 mg 组 12 周 LDL-C 变化率为 -40.11%，阿托伐他汀 10 mg 单药组为 -30.70%[2]。而且海博麦布肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好。

多久能看出改善

首次服用降脂药物者，应在用药4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶；血脂达标且无药物不良反应，可逐步改为每 3~6 个月复查 1 次[3]。这个节奏的含义是：四周左右就能初步判断方案是否合适，不必等半年。

一项随机、安慰剂对照的首次人体研究显示，健康受试者连续给药10 天后 LDL-C 水平下降，停药后回升；不良事件均为轻至中度，多数与研究药物无关，且未呈现剂量依赖趋势[5]。

对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6 个月应复查血脂水平，据此判断是否需要进入药物治疗阶段[3]。《中国血脂管理指南（基层版 2024 年）》对基层场景给出的达标策略与此一致[4]。

生活方式是「改善」的地基

指南把生活方式干预列为降脂治疗的基础（Ⅰ/B）[3]。其中降低 LDL-C 的措施里，控制体重为Ⅰ/A、增加身体活动为Ⅱa/B；降低甘油三酯的措施里，减少饮酒与增加身体活动均为Ⅰ/A；升高 HDL-C 的措施里，增加身体活动与戒烟分别为Ⅰ/A 与Ⅱa/B[3]。

膳食方面，指南建议对ASCVD 中高危人群和高胆固醇血症患者特别强调减少膳食胆固醇摄入，每天应在 300 mg 以下[3]。

常见问题

Q：血脂高但没有不舒服，需要吃药吗？

A：血脂异常本身通常没有症状，是否需要用药取决于 ASCVD 危险分层与 LDL-C 水平距目标值的差距[3]。建议携带完整化验单由医生评估，不要仅凭有无症状判断。

Q：他汀加量是不是比联合用药更省事？

A：他汀剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%，且我国人群对大剂量他汀耐受性较欧美人群差[3]。指南推荐在不达标时联合不同机制的药物，而不是一味加量。

Q：吃上药就可以不控制饮食了吗？

A：不可以。生活方式干预是降脂治疗的基础（Ⅰ/B）[3]，药物是在此基础上的补充。二者并行，达标率才有保障。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2429-2436.

[5] Ruan ZR, Jiang B, Chen JL, et al. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety, and tolerability of hyzetimibe (HS-25) in healthy Chinese subjects[J]. J Clin Pharmacol, 2014, 54(10): 1144-1152. DOI: 10.1002/jcph.310.