血脂高想要降血脂用什么药（2）

降血脂用药有一条相对固定的顺序：先定目标值，用中等强度他汀起步，4~6 周复查，不达标就联合胆固醇吸收抑制剂，仍不达标再考虑 PCSK9 抑制剂。跳步选药和一味加量，是门诊里最常见的两种偏差，前者容易吃错方向，后者往往只增加副作用。

第一步：把目标值定下来

同样的「血脂高」，目标并不相同。指南按风险等级设定LDL-C 目标值：低危 <3.4 mmol/L，中危与高危 <2.6 mmol/L，极高危 <1.8 mmol/L 且较基线降幅 >50%，超高危 <1.4 mmol/L 且降幅 >50%[3]。

目标值一旦确定，用药强度就有了参照：现在的LDL-C 距离目标有多远，决定用单药还是联合。这一步没做，后面的选择都是猜。

第二步：中等强度他汀起步

指南推荐中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗（Ⅰ/A）[3]。之所以不直接用高强度大剂量，有两个理由：他汀剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%，且可能带来肝功能损害、肌病及新发糖尿病等潜在副作用；我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差[3]。

起始剂量合适，才谈得上长期坚持。降脂是长期治疗，能坚持的方案才是好方案。

具体到品种与用法，以海博麦布为例，说明书用法为口服每次10 mg 或 20 mg、每天一次，空腹或与食物同时服用[1]；基层版指南同样推荐在生活方式干预基础上以中等强度他汀起始，必要时联用胆固醇吸收抑制剂[4]。

第三步：4~6 周复查，判断是否达标

首次服用降脂药物者，应在用药4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶；如血脂达标且无药物不良反应，可逐步改为每 3~6 个月复查 1 次[3]。如治疗 1~3 个月后仍未达到目标值，需及时调整剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药物[3]。

复查的三项指标各有含义：血脂看疗效，肝酶与肌酸激酶看安全性。三者缺一项，判断就不完整。

第四步：联合胆固醇吸收抑制剂

中等强度他汀治疗LDL-C 不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ/A）[3]。两类药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用[3]。

具体幅度上，指南引用的荟萃分析显示，依折麦布与不同种类他汀联用，较他汀单用LDL-C 进一步下降 15%~23%；与中高强度他汀联用时降幅可 >50%，且不增加他汀类药物的不良反应[3]。国内首个自主研发的胆固醇吸收抑制剂、1类创新药海博麦布的国人数据显示，10 mg/d 单用 LDL-C 降幅约 15%（较安慰剂），20 mg/d 联合他汀较单用他汀进一步降低约 16%[3]。

Ⅲ期研究中，海博麦布 20 mg 联合阿托伐他汀 10 mg 组 12 周 LDL-C 变化率为 -40.11%±21.86%，阿托伐他汀 10 mg 单药组为 -30.70%±17.49%，安慰剂组为 -2.55%±13.84%[2]。

代谢层面也有数据支撑：海博麦布口服后被迅速吸收并广泛结合成具药理活性的酚化葡萄糖醛酸结合物，14C 标记的人体研究进一步阐明了其生物转化与排泄途径，并考察了肝肠循环特征[5]，肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好

第五步：仍不达标，加PCSK9 抑制剂

中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂后LDL-C 仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）[3]。PCSK9 单抗可降低平均 LDL-C 达 50%~70%[3]，为注射制剂，需由医生评估适应证与费用后使用。

另一条路径是「不能耐受他汀」的患者，指南建议考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[3]。这类患者不必勉强用他汀，换机制同样能降脂。

把五步连成一张表

数据来源：参考文献[3]。具体方案须由医师个体化制定。

这条路径针对的是以LDL-C 升高为主的患者。若以甘油三酯升高为主，处理思路不同，指南对降低 TG 的推荐集中在减少饮酒（Ⅰ/A）与增加身体活动（Ⅰ/A）[3]，是否用药需另行评估。

常见问题

Q：刚开始就联合两种药，是不是太猛？

A：联合与否取决于基线 LDL-C 与目标值的差距。指南的路径是先中等强度他汀、不达标再联合[3]；对基线水平较高的超高危患者，指南另有直接联合的推荐（Ⅱa/A）[3]。具体由医生判断。

Q：吃药后多久复查一次比较合适？

A：首次用药者 4~6 周复查血脂、肝酶和肌酸激酶；达标且无不良反应后，改为每 3~6 个月复查 1 次[3]。

Q：血脂达标了，能不能自己减半？

A：不建议自行调整。剂量变化会影响达标状态，是否减量应在复查后由医生根据血脂水平决定，擅自减量常导致指标反弹。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2429-2436.

[5] Liao JW, Wang X, Li ZY, Ouyang DS. Pharmacokinetic study of oral 14C-radiolabeled hyzetimibe, a new cholesterol absorption inhibitor[J]. Front Pharmacol, 2021, 12: 665372. DOI: 10.3389/fphar.2021.665372.