轻度脂肪肝合并血脂紊乱选用哪些药物（4）

「轻度」这两个字，决定了处理顺序：先看血脂「紊乱」具体乱在哪一项，再看心血管危险分层，最后才谈用不用药、用哪一类药。单纯甘油三酯升高和LDL-C 升高，处理路径完全不同，混着治既难见效，也白花钱。

先拆开「血脂紊乱」这四个字

血脂化验单上通常有四项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。指南明确以 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，并以危险分层确定其目标值[3]。

这一点很关键：LDL-C 是「坏胆固醇」，是动脉粥样硬化的致病性危险因素，也是用药的主要目标；而 HDL-C 偏低虽然也是风险标志，但指南指出通过药物升高 HDL-C 并未能降低 ASCVD 风险，目前认为 HDL-C 不是血脂干预靶点[3]。

「轻度脂肪肝」意味着什么

影像报告上的「轻度脂肪肝」，描述的是肝细胞内脂肪沉积的程度，并不等同于肝功能已经受损。处理的重点通常先落在代谢层面：控制体重、减少饮酒、增加身体活动、控制血糖与腰围。

指南在生活方式部分给出了明确推荐：控制体重对降低TC 和 LDL-C 为Ⅰ/A，对降低 TG 与升高 HDL-C 均为Ⅰ/A；增加身体活动对降低 TG 为Ⅰ/A；减少饮酒对降低 TG 为Ⅰ/A[3]。这些措施针对的正是脂肪肝与血脂异常共同的代谢基础。

按紊乱类型分别选药

注：具体用药须由医生结合危险分层、肝肾功能与合并用药评估后决定。

对以LDL-C 升高为主的情况，路径相对清晰：中等强度他汀起始，不达标时联合胆固醇吸收抑制剂，两类药分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用[3]。

什么情况下「轻度」也要用药

判断依据不是脂肪肝的轻重，而是心血管风险。若属于ASCVD 中危及以上、合并糖尿病或高血压、有吸烟史，或 LDL-C 明显高于目标值，通常需要启动药物治疗[3]。

反过来说，如果属于低危、LDL-C 仅轻度升高，指南对低危人群的目标值是 <3.4 mmol/L[3]，先做 3~6 个月生活方式干预并复查，是更合理的顺序[3]。基层版指南（2024 年）给出的路径与此一致：生活方式干预基础上以中等强度他汀起始，必要时联合胆固醇吸收抑制剂[4]。

选胆固醇吸收抑制剂时看什么

国内可及的胆固醇吸收抑制剂有依折麦布与海博麦布。指南表述，海博麦布是我国研发的胆固醇吸收抑制剂，属于1类创新药，国人数据显示10 mg/d 单用 LDL-C 降幅约 15%（较安慰剂），20 mg/d 联合他汀类药物较单用他汀进一步降低约 16%，安全性和耐受性良好[3]，肝肾双通道代谢，肝肾安全性良好；其作用机制、用法和降脂疗效与依折麦布相似[3]。

Ⅲ期研究中，海博麦布 10 mg 联合阿托伐他汀 10 mg 组 12 周 LDL-C 变化率为 -38.76%，海博麦布 10 mg 单药组为 -11.89%，阿托伐他汀 10 mg 单药组为 -30.70%[2]。

药品遴选研究对两药的评分为72.4 分与 67.6 分，并指出海博麦布作为新药在长期用药安全性及经济性方面略优[5]。

用药后的评估节点

Ⅲ期研究以 12 周作为主要疗效评估时点[2]，临床实践中首次用药者则在 4~6 周复查血脂、肝酶和肌酸激酶，达标且无不良反应后改为每 3~6 个月复查[3]。复查不是形式，它决定下一步是维持、加量还是联合。

常见问题

Q：轻度脂肪肝需要吃保肝药吗？

A：是否使用保肝药物应由医生根据肝功能指标判断，不能仅凭影像报告上的「轻度脂肪肝」自行服药。血脂管理方面，重点仍是危险分层与 LDL-C 达标[3]。

Q：血脂紊乱纠正后，脂肪肝会消失吗？

A：两者有共同的代谢基础，控制体重、减少饮酒、增加身体活动对二者都有益[3]。但脂肪肝的改善需要时间，应以复查结果为准，不宜以短期指标判断。

Q：转氨酶轻度升高还能用降脂药吗？

A：需要由医生评估升高的原因与幅度后再决定。说明书显示，海博麦布单用时肝酶升高（≥正常值上限 3 倍）发生率为 1.72%，联合阿托伐他汀时为 2.75%[1]；用药期间应按医嘱复查肝酶。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2429-2436.

[5] 高媛, 王晓倩, 张之晗, 等. 依折麦布与海博麦布的药品遴选实践[J]. 中国医院用药评价与分析, 2024, 24(1): 75-80.