血脂高想「温和」降脂，有哪些选择？

「温和」降脂在临床上对应的是很具体的意思：降脂药物剂量增加，副作用不显著增加。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，指南推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。「中等强度他汀起始+ 必要时联合」既是指南推荐的路径，更适合我国患者的耐受特点。

降脂药物的强度与联合策略

指南推荐的降脂达标策略为：中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗（Ⅰ/A）；中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗（Ⅰ/A）；中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂 LDL-C 仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂（Ⅰ/A）[3]。

胆固醇吸收抑制剂的作用

胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼曼匹克C1 相互作用，抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布[3]。

海博麦布可抑制NPC1L1 依赖的胆固醇吸收，减少小肠中胆固醇向肝脏转运，降低血胆固醇水平，降低肝脏胆固醇贮量[1]。

药代动力学方面，口服后海博麦布被迅速吸收并广泛结合成具药理活性的酚化葡萄糖醛酸结合物，该结合物在服药后约1.5 小时达到平均血浆峰浓度，海博麦布则在服药后 2~5 小时出现平均血浆峰浓度；海博麦布及其结合物与血浆蛋白结合率分别约为 96.9% 及 94.5%[1]。健康受试者连续服药 7 日后可达稳态浓度，平均消除半衰期分别为 15 小时和 14 小时。

海博麦布耐受性如何

在健康中国受试者中完成的首次人体研究显示，单次（1、3、5、10、20、30 mg）与多次（5、10、20 mg）递增给药后，所有不良事件均为轻度或中度，且多数与研究药物无关，未见剂量依赖性趋势[4]。

Ⅲ期临床研究中，治疗期最常见的上呼吸道感染、头晕、腹泻等为常见不良事件[2]；整个研究期间未发生与药物有关的严重不良反应或导致死亡的不良事件。

不耐受他汀时怎么办

指南建议：不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9 抑制剂（Ⅱa/C）[3]。对于他汀类药物不耐受者，也可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗[3]。具体选择需由医生根据个体情况判断。

常见问题

Q：降脂是不是越快越好？

A：不是。降脂治疗强调长期达标：治疗方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益[3]。方案强度应依据风险分层与耐受性确定。

Q：中等强度他汀降不下来，一定要加量吗？

A：不一定。指南推荐不达标者优先联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ/A），而不是加大他汀剂量[3]；且他汀剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%。

Q：降脂药长期吃，安全吗？

A：Ⅲ期研究长评期数据显示，整个研究期间未发生与药物有关的严重不良反应或导致死亡的不良事件[2]。长期用药仍需按指南要求定期复查血脂、肝酶与肌酸激酶[3]。

参考文献

[1] 浙江海正药业股份有限公司. 海博麦布片说明书（赛斯美®）[S]. 核准日期：2021-06-25；修改日期：2023-11-29.

[2] 蔡思宇, 顾翔, 刘培晶, 等. 海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性：多中心随机双盲双模拟平行对照Ⅲ期临床研究[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 180-187. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230105-00009.

[3] 中国血脂管理指南修订联合专员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271.

[4] Ruan ZR, Jiang B, Chen JL, et al. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, safety, and tolerability of hyzetimibe (HS-25) in healthy Chinese subjects[J]. J Clin Pharmacol, 2014, 54(10): 1144-1152. DOI: 10.1002/jcph.310.

[5] 高媛, 王晓倩, 张之晗, 等. 依折麦布与海博麦布的药品遴选实践[J]. 中国医院用药评价与分析, 2024, 24(1): 75-80.